…Que parezca un accidente
A propósito de los siniestros “incidentales” en las
organizaciones laborales
Por Alberto Farías Gramegna
Accidente: “Cualidad o estado que aparece en algo, sin que sea
parte de su esencia o naturaleza”.
En
las organizaciones disfuncionales o en crisis por razones inherentes a su
estructura y/o administración, hay en verdad pocos accidentes y muchos siniestros por factores incidentales previsibles. Lo que se puede prevenir no es un
accidente. Este, por lo contrario, es contingente y emerge del azar propio de
los sistemas extensos y complejos por la cantidad de variables no susceptibles
de conocimiento previo. No se puede prever el lugar y el instante de la caída
de un rayo.
En
cambio, el siniestro inducido por condiciones incidentales propicias, -incluida
la subjetividad en la respuesta de los actores- es probabilísticamente
esperable. Que una cuerda se corte será más probable cuanto mayor peso
sostenga, cuanto más deteriorada esté o en función de la resistencia del
material que la constituye. Y esa probabilidad aumenta estadísticamente de
manera progresiva por el uso reiterado que provoca la fatiga del material en su
punto cero de resiliencia.
El
siniestro “incidental” está relacionado determinísticamente por lo caótico,
antes que por lo aleatorio, esto es por una causalidad indirecta y
multideterminada que incide a largo plazo. El siniestro aparece como parte de
un efecto agregativo de factores conocidos en su particularidad pero que
sumados producen una novedad de calidad diferente, que es tomada como
“accidental”.
Los
procesos organizacionales caóticos producen efectos agregativos recurrentes (se
suman los efectos y se potencian creando nuevos efectos que antes no estaban)
cuya direccionalidad depende
-como
en todo ciclo caótico- de las condiciones iniciales del movimiento. Es decir de
las tendencias organizacionales: del cómo y del donde arrojo la pelota.
Tanto va el cántaro a la fuente…
La
técnica de análisis conocida como “árbol de causas” muestra claramente porqué
se ha producido un siniestro y por lo
tanto indica también cómo pudo haber sido evitado.
Por
ejemplo, la Ley 24557 sobre Riesgos del Trabajo promulgada en 1995, dice
claramente en el apartado primero, que busca “reducir la siniestralidad laboral
a través de la prevención de los
riesgos derivados del trabajo”. Conviene también hablar de
“riesgo previsible”. El concepto de “riesgo” refiere a una contingencia o la
proximidad de un daño. Lo previsible entra dentro de lo normal, es decir que
estadísticamente puede anticiparse. Cuando el riesgo previsible se potencia con
la aparición de un “factor incidental”, entonces estamos en la puerta del siniestro,
que se dispara finalmente con el inevitable impacto sobre el factor humano. Con
un ejemplo: Un trabajador manipula una válvula de oxígeno y al girarla ésta se
fragmenta hiriéndolo la mano. El episodio será pensado en términos de
“accidente”, es decir como un hecho que proviene del azar.
Sin
embargo se asume que hay evitar su reiteración tomando medidas preventivas. El riesgo
potencial aumenta en probabilidad si no se controlan las variables incidentales
objetivas y subjetivas: calidad del material, mantenimiento, disponibilidad de
enseres de protección, entrenamiento del personal, etc.
Estos
son factores objetivos vinculados al recurso y los roles disponibles. Al tiempo
que la desidia de la organización (ausencia de normas que obliguen al uso de guantes
y antiparras) y la incompetencia, omnipotencia mágica (a mi no puede pasarme
nada) o imprudencia del trabajador
(hacer la tarea sin solicitar elementos protectores o disponerlos y no usarlos)
son parte de la respuesta del factor humano.
Crónica de un siniestro anunciado
El trágico siniestro del tren de
Once que hasta el momento que escribo estas líneas contabilizaba 50 personas
muertas y más de 650 heridos, algunos muy graves, parece inscribirse justamente
en la crónica de un siniestro anunciado. No por la particularidad de este caso que
deberá investigar la Justicia deslindando responsabilidades en los distintos
niveles, sino por el contexto y el historial de eventos que antecedieron a este
nuevo y tremendo episodio: una secuencia de factores de riesgo preexistentes
denunciados pública y reiteradamente por usuarios, personal agremiado y entidad
de contralor. Vinculados en parte a un servicio deficitario y en parte a
problemas de desgaste e inadecuación del material rodante, aquellos factores
objetivos de riesgo al permanecer potencian el conflicto entre los actores
involucrados (usuarios, empresa, personal, Estado) cronificándolo y
convirtiéndolo en un factor de riesgo adicional. Luego un evento cualquiera
externo al sistema en esas condiciones críticas puede actuar como factor
incidental que desencadena la “novedad” ya fuera de control.
Al hablar de factores de riesgo y de factores
incidentales estamos poniendo las cosas en su lugar, ya que se iluminan las
cuádruples condiciones de producción de un siniestro: las inherentes a 1) las
características del objeto, 2) al entorno, mantenimiento y calidad 3)
manipulación técnica y control
profesional de los procesos derivados y
4) respuesta subjetiva de la persona en función de su estado emocional.
Garantizar la excelencia de un
servicio público (sea estatal o privado) cuidando la calidad de vida de
trabajadores y usuarios no solo debe ser un imperativo contractual, ético y
sanitario sino la meta última de una buena y sana administración.
Para eso la inversión
preventiva debe ser parte de un “pensamiento estratégico cultural”. Cuando la
prevención y el control se establecen como actitud permanente y se incorpora a
un proceso laboral sustentable, logra cambiar la cultura de una organización.
De tal manera revierte la creencia discrecional o ingenua que al mudar la
percepción de la naturaleza de un incidente hace…que parezca un accidente.
http://afcrrhh.blogspot.com/2018/07/del-accidente-la-prevencion.html
http://afcrrhh.blogspot.com/2018/07/empleo-imprevision-y-siniestralidad.html
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